Entre T2A et Ondam, quel financement pour l’hôpital ?

Le vieillissement de la population, les changements et évolutions des pathologies obligent à reconsidérer les politiques concernant l’hôpital public et par conséquent son mode de financement.

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Les moyens alloués à l'hôpital public et la maîtrise des coûts sont au coeur des revendications des personnels hospitaliers. Après la mobilisation des services d'urgences en 2019, des médecins hospitaliers, chefs de service ou responsables d'unité, ont collectivement démissionné de leurs fonctions administratives en janvier 2020. Tous dénoncent des moyens toujours plus contraints qui ne permettraient plus d'assurer correctement la prise en charge des patients. Ils dénoncent aussi les règles de gestion des hôpitaux et son mode de financement fondé sur la tarification à l'activité. 

Dans l'histoire des modes de financement de l'hôpital, on distingue trois grands moments. Dans les années 1970, les hôpitaux sont rémunérés au nombre et à la durée des séjours des patients hospitalisés. Ce mode de financement est jugé inflationniste, les dépenses hospitalières n'étant pas plafonnées. Dans les années 1980, un système d’enveloppe globale est institué pour l’hospitalisation publique : la dotation globale de financement. Cette enveloppe annuelle de dépenses est fixée a priori pour chaque hôpital. L'enveloppe globale oblige chaque hôpital à ne pas dépasser les crédits qui lui sont attribués. Mais ce budget global est inadapté aux variations d’activités de l’hôpital. Il étrangle les hôpitaux ayant une politique de soin dynamique et représentant une rente pour les autres. À partir de 2004 est introduite la tarification à l’activité, plus connue sous le terme de T2A, qui a remplacé la dotation globale et qui concentre aujourd'hui toutes les critiques.

La tarification à l'activité

La loi du 27 juillet 1999 permet le lancement d’une expérimentation, à compter du 1er janvier 2000 et durant cinq ans, de nouveaux modes de financement des établissements de santé, publics ou privés, fondés sur une tarification à la pathologie. Cet objectif est repris par le plan Hôpital 2007 qui prévoit une réforme du financement des activités MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique). La tarification à l’activité s'applique dans tous les établissements quelles que soient les modalités des activités de soins (hospitalisation avec ou sans hébergement, hospitalisation à domicile, consultations et soins externes). L’objectif est de procéder à un financement mixte, distinguant : les missions d’intérêt général (dépenses liées à la recherche ou à l’enseignement, par exemple) qui sont financées par une dotation et les missions de soins, qui ont vocation à être financées directement à l’activité. Avec la T2A, le financement de l’hôpital se fait selon le nombre et le type de séjour qu’il prend en charge. 

La tarification à l’activité consiste à fixer un prix codifié pour chaque maladie et les soins apportés. Chaque patient est rattaché à un groupe standard de séjour, "un groupe homogène de malades (GHM)", auquel est appliqué un tarif national. Il existe 2600 groupes auxquels correspond pour chacun un tarif. Chaque année, une grille tarifaire est publiée. Par exemple, pour l'année 2018, la prise en charge de migraines de niveau 2 est fixée à 2185,79 euros, un accouchement sans complication 2440,68 euros, une prothèse de genou de niveau 1 8175,67 euros, une transplantation cardiaque de niveau 4 71 999,72 euros.

La tarification à l’acte incite à gérer l’hôpital comme une entreprise en recherchant la meilleure productivité. Des actes médicaux sont plus rentables que d’autres, et l’hôpital a tendance à accroître ses activités rémunératrices, comme la chirurgie, en délaissant les longues prises en charges moins bien rémunérées (comme la psychiatrie, les maladies chroniques, les soins aux personnes âgées). 

Alors que l’activité de l’hôpital augmente (+16% entre 2009 et 2016), les tarifs sont réduits (-5% entre 2009 et 2016) afin de contenir les dépenses de santé et le déficit de la sécurité sociale. Pour conserver le même niveau de ressources, couvertes à plus de 60% par la T2A, l’hôpital se trouve dans l’obligation d’augmenter le nombre d’actes. Ainsi en arrive-t-on à une situation inextricable où le personnel médical doit faire face à une augmentation d’activités tout en étant dans l’incapacité humaine d’y faire face sauf au prix de souffrances et d’épuisement au travail.

La maîtrise des dépenses de santé

En 1996, une ordonnance portant réforme de l’hospitalisation publique et privée jette les bases d’un nouveau système de régulation et de maîtrise des coûts qui prend appui sur les lois de financement de la sécurité sociale et l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam)

Après avoir été systématiquement dépassé entre 1997 et 2010, l’Ondam est sous-exécuté depuis cette date : les dépenses sont inférieures à ce qui avait été voté par le Parlement. Ainsi le rapport d'information fait au nom de la mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de la commission des affaires sociales sur l'objectif national de dépenses d'assurance maladie fait la constatation suivante :

"Le respect global de l’Ondam depuis 2010 masque des évolutions différenciées entre ses deux principales composantes : les dépenses de soins de ville d’un côté, les dépenses afférentes aux établissements de santé de l’autre. Les tendances observées sur la période 2010-2018 sur ces deux sous-objectifs montrent des trajectoires inversées : après s’être établies systématiquement en dessous de l’objectif fixé (sous-exécution) entre 2010 et 2014, avec des écarts parfois importants (1,3 milliard d’euros en 2013), les dépenses de soins de ville connaissent une sur exécution systématique depuis 2015 ; parallèlement, les dépenses relatives aux établissements de santé, après avoir dépassé l’objectif initial en 2008 et 2009, sont en exécution systématiquement inférieures à l’objectif initial voté depuis 2010, soit du fait de dépassements plus que compensés par des annulations de crédits mis en réserve soit en raison d’une sous-exécution. Ce sont en cumul sur la période 2010-2018 près de 3 milliards d’euros d’écart entre l’objectif initial de dépenses voté pour les établissements de santé et les dépenses exécutées."

Catherine Deroche, auteure du rapport sur l'Ondam répond à la question sur son efficacité : "Depuis 2010, l’Ondam voté a été respecté : c’est donc un instrument de pilotage budgétaire plus efficace. Toutefois, les leviers de cette régulation sont de plus en plus contestés : d’une part, les mises en réserve ou gels de crédits concernent essentiellement les enveloppes à destination des établissements de santé ; d’autre part, la logique du "rabot", c’est-à-dire l’action sur les prix, reste prédominante. Cela prive les acteurs de la visibilité nécessaire, et réduit notamment les capacités d’investissement des hôpitaux".

Les contraintes budgétaires associées à la tarification à l’acte ont conduit un certain nombre d’hôpitaux à des situations financières difficiles voire exsangues. En dix ans, la dette des établissements de santé a triplé passant de 9 milliards d’euros en 2002 à 30 milliards en 2013. Entre 2016 et 2017, le déficit global de l’hôpital public est passé de 470 millions d’euros à 1,5 milliard.

Vers un nouveau mode de financement des hôpitaux ?

La T2A a privilégié la productivité et la rentabilité des activités de soins sans tenir compte des évolutions démographiques et des pathologies ainsi que de l'articulation entre hôpital et soins de proximité.

Dans une interview accordée à Libération le 11 décembre 2017, la ministre de la santé Agnès Buzyn met en cause le mode de gestion de l’hôpital : "On réduit souvent le problème à des questions financières et budgétaires. Parfois, ce sont des choix stratégiques et organisationnels qu’il faut faire. Sur la santé et l’hôpital, je ne dis pas qu’il n’y a pas besoin d’argent, mais nous sommes arrivés au bout d’une histoire et d’un système. Par exemple, avec la tarification à l’activité, la T2A : ce système a fait croire à l’hôpital public qu’il devait se concentrer sur des activités rentables, qu’il devait se sentir une âme d’entreprise (…) cela ne veut pas dire que [l’hôpital] ne doit pas faire attention à ses budgets, mais l’hôpital apporte autre chose en terme de service public, d’accueil, de compétence. Nous avons risqué de faire perdre le sens de la mission de l’hôpital aux équipes en leur faisant croire qu’elles ne devaient faire que la rentabilité. Les équipes hospitalières ont été malheureuses de ce virage. Et cette logique est arrivée à son terme."

Pour Jean-Marc Aubert, dans son rapport "Réformes des modes de financement et de régulation : vers in modèle de paiement combiné", la T2A ne favorise ni la qualité des soins, ni la prévention et elle peut même inciter à la réalisation de soins non pertinents. Dans sa proposition d'un nouveau mode de financement, la tarification à l’activité ne disparaît pas mais elle est combinée à d’autres modes de rémunération forfaitaires notamment pour la prise en charge des maladies chroniques et du grand âge. Cela permettrait de mieux prendre en compte le suivi des malades, la prévention et les activités de coordination des soins. Le financement des soins hospitaliers devrait être modulé en fonction de leur pertinence (vérification de la pertinence d’actes médicaux) et de leur qualité (une dotation financière à partir d’indicateurs qualité).

Les propositions de Jean-Marc Aubert alimente la mise en oeuvre du plan Ma Santé 2022 qui comprend un chantier consacré à la réforme du financement. Pour le gouvernement, l'objectif est d'atteindre un financement assuré à 50% par la T2A et de combiner cinq modalités de financement différentes :

  • paiement au suivi du patient, en particulier pour les maladies chroniques (diabète, maladies rénales, etc.) :
  • paiement à la qualité et à la pertinence ;
  • paiement pour la restructuration de service ;
  • paiement groupé à la séquence de soins pour favoriser la coopération des acteurs ;
  • part de paiement à l'acte et aux séjours.

Dans l'attente de la mise en oeuvre de cette réforme, le plan d’urgence pour l’hôpital, présenté le 20 novembre 2019, prévoit un financement supplémentaire de 1,5 milliard d’euros sur trois ans, la reprise par l’État d’un tiers de la dette hospitalière, une hausse de 2,45 % en 2021 et 2022 de l’Ondam qui était prévue jusque-là à 2,3%. Pour l’hôpital le taux de progression passe à 2,5% contre les 2,1% initialement fixés.