Urgences médicales : comment prendre en charge des patients toujours plus nombreux ?

Avec plus de 20 millions de passages par an ces dernières années, les services des urgences sont confrontés à de graves problèmes d’engorgement. Les difficultés rencontrées par ces services sont le symptôme d'une crise plus large du système de soins.

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Augmentation des temps d’attente, difficultés d’hospitalisation en aval des urgences, mécontentement des patients et des personnels, glissement progressif des tâches en amont de l’hôpital vers les services d’urgence, augmentation des agressions à l’encontre du personnel, etc. Les urgences hospitalières sont en crise et les causes du malaise sont nombreuses. Depuis la mi-mars 2019, des mouvements de grève sont organisés dans les services d'urgence.

Des propositions pour un pacte de refondation des urgences ont été présentées en décembre 2019.

 

Les recours aux urgences

Depuis leur création au milieu des années 1960, les services des urgences ont connu une croissance soutenue et régulière de leur activité, avec une hausse de leur fréquentation estimée à 3,5% par an. Selon les dernières données de la DREES sur les établissements de santé, on comptait 713 structures d’urgence qui ont pris en charge 21,4 millions de passages (13 millions de passages en 2000, 7,2 millions de passages en 1990).

 

Les résultats de la consultation sur le système de santé, réalisée par la Fédération hospitalière et IPSOS au premier trimestre 2019, montrent que plus d'une personne interrogée sur quatre déclare s’être rendue aux urgences au cours de la dernière année (29%). Plus de quatre sur dix avouent avoir eu recours aux services d’urgence pour des raisons inadéquates : difficultés d’obtention d’un rendez-vous auprès d'un médecin, facilité pour faire tous les examens complémentaires sur place, etc. Au total, 42% des Français ont recours aux urgences alors que leur situation de santé ne l’exigeait pas vraiment.

Ainsi, les urgences semblent assurer de plus en plus de nouvelles fonctions : développement d’un nouveau mode d’accès aux soins hospitaliers, réponse à des besoins non satisfaits, notamment pour la prise en charge de populations à faible niveau de ressources, substitution partielle à la médecine de ville. Les services des urgences tendent à s’éloigner de la seule prise en charge des urgences vitales et de la traumatologie grave, pour laquelle ils avaient été principalement conçus et pensés.

C'est ce que met en évidence la Cour des comptes dans deux de ses rapports sur la sécurité sociale (2014 et 2018) : les urgences ne prennent plus en charge uniquement les "urgences vraies" mais aussi les demandes de soin non programmées (qui concernent particulièrement les maladies chroniques, les personnes âgées, les personnes en détresse psychique et sociale,etc.) qui pourraient être prises en charge par d’autres structures et/ou d’autres professionnels. La Cour des comptes estime que 20% des personnes ayant recours aux urgences n'auraient pas dû s'y rendre.

Ce chiffre fait débat. Pour certains médecins, il est largement sous-estimé. L'étude, parue en octobre 2019 dans la revue British Médical Journal Quality & Safety, coordonnée par le docteur Youri Yordanov, urgentiste à l’hôpital Saint-Antoine, montre, au contraire, que les passages inappropriés aux urgences ne représentent que 6% des passages. Pour le docteur Yordanov, "on passe notre temps à culpabiliser les patients. L’étude met en cause le concept de visites inappropriées qui est couramment avancé pour expliquer la surcharge des urgences, alors que l’on a affaire souvent à des patients vulnérables sur le plan socioéconomique et qui n’ont pas d’autre choix".

Dans son livre blanc, l’association Samu-urgences de France constate que la prise en charge par les urgences des accidentés de la route est en net déclin tandis que les pathologies cardiovasculaires et neurologiques et les complications aiguës des cancers et maladies chroniques sont en forte augmentation. Cette augmentation doit être mise en relation avec le vieillissement de la population et l’augmentation concomitante des maladies chroniques. Les populations en grande difficulté ont également recours aux urgences, présentant des pathologies très avancées, ou ayant des difficultés à s‘orienter dans le parcours de soin ou du fait de l’absence de professionnels médicaux à proximité de leur résidence. Pour ces populations, la prise en charge va au-delà de l’urgence de soins. Le renforcement de la demande sociale est nettement perçu par les soignants qui mettent en avant la très grande précarité d'une part des patients accueillis.

Au total, selon les données présentées par le rapport de Jean-Yves Grall sur la territorialisation des activités d'urgence, les passages dans les services d'urgence se caractérisent comme suit :

  • les cas graves représentent environ 10% des admissions dans les structures d’urgence (la moitié sont des urgences vitales) ;
  • la traumatologie représente entre 35 et 40% des admissions ;
  • les passages sont essentiellement diurnes : 75% des passages ont lieu entre 8 et 20 heures, 10% entre 0 et 8 heures ;
  • l’accessibilité des services d’urgence est un critère de choix pour 60% des patients tandis que 20% des patients y recourent faute d’avoir pu trouver, en amont, une autre réponse à leur problème.

La crise des urgences, révélatrice de la crise du système de soins ?

Cette croissance continue de la fréquentation des services d'urgence est difficilement soutenable. Les urgences hospitalières sont régulièrement engorgées, les services confrontés à un niveau de charge structurellement tendu, les demandes de soins complexes. Le problème des délais d'attente est particulièrement aigu en Ile-de-France. Ces établissements surchargés peuvent se trouver rapidement débordés en cas de pics épidémiques. Il peut ainsi arriver que des hôpitaux franciliens transfèrent des enfants en province.

Selon le rapport du Sénat sur les urgences, "dans ces services, il ne serait pas rare que l'affluence entraîne un tel débordement des équipes que les prises en charge ne puissent plus être hiérarchisées avec toute l'efficacité nécessaire, ce qui ferait parfois passer à côté de véritables urgences." 

Les réponses à la crise des urgences doivent prendre en compte l’organisation et les effectifs des services, mais aussi l’amont (avec l’orientation et la prise en charge des patients) et l’aval des urgences (avec l’hospitalisation des malades dans des lits de suite).

L'augmentation de la fréquentation révèle les failles de la médecine de ville. Tous les services de la médecine d'urgence, y compris ceux comme SOS médecins, glissent vers une activité de médecine de premier recours. Les cabinets de médecine libérale ne sont pas organisés pour répondre à l'urgence et prendre en charge des soins non programmés. Le rapport du député Thomas Mesnier, ex-urgentiste et médecin du Samu, recommande d'inciter les médecins généralistes à prendre davantage en charge de consultations non programmées. Cette prise en charge pourrait prendre la forme d’interventions dans les centres 15 aux côtés des urgentistes ou d’une aide d’un assistant pour la coordination de leurs activités.

De même, les centres de santé pourraient offrir une complémentarité intéressante à la médecine de ville et aux services d'urgence.

À l'aval, c'est l'organisation hospitalière qui contribue à la saturation des urgences. Les services d'urgence constituent un point d'entrée majeur vers les services spécialisés, de sorte que le devenir des patients des urgences en aval de la prise en charge est déterminant. Pour nombre de praticiens, la question de l'aval des urgences est la difficulté majeure de leur pratique quotidienne. L'enjeu de la prise en charge en aval des urgences est double : il s'agit non seulement d'assurer le désengorgement des urgences, mais également de garantir immédiatement le bon aiguillage des patients vers la structure spécialisée adéquate, de manière à éviter le retour aux urgences et les hospitalisations multiples.